La tuberculosis resiste desde la prehistoria y se cobra 700 vidas al año en el país

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¿Cómo? ¿No está erradicada?

La pregunta se escucha con frecuencia.

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Es que a espaldas de buena parte de la sociedad que la considera un capítulo del pasado, la tuberculosis todavía enferma y mata. No hace falta viajar en el tiempo, ni grandes distancias para ver cómo la tisis que Hipócrates describió en la Antigua Grecia --que fue conocida también como plaga blanca y a la que monarcas europeos de la Edad Media creían poder curar con su “toque real”-- resiste al paso de los siglos: en Argentina provoca más de 11 mil casos por año y 700 muertes. Las cifras venían cayendo desde 1980, pero la tendencia se invirtió desde 2013. Prevenible y curable, las razones de su supervivencia van más allá del aspecto biomédico; su dimensión social, su vínculo con las condiciones materiales de vida y con la vulnerabilidad la fortalecen.

El mes pasado, las muertes de una mujer de 38 años y la de un joven de 18, cobraron estado público.

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“¡Dos muertes por tuberculosis en Quilmes! ¡Oh! ¿Cómo? ¿Hay tuberculosis? Y sí, hay”, ironiza el médico Domingo Palmero, especialista en neumotisiología y enfermedades infecciosas, que lleva 40 años dedicado a la tuberculosis.

El 2° Boletín sobre Tuberculosis en la Argentina, presentado este año, pone en números el problema. Las cifras corresponden a 2017: 11.659 casos (entre nuevos, recaídas y anteriormente tratados). Pese a que hubo 99 reportes más que el año anterior, la tasa se mantuvo estable en 26,5 por 100.000 habitantes. Todas las provincias registraron casos, pero la distribución muestra marcadas diferencias, ya que seis jurisdicciones superaron el promedio nacional: Jujuy, Salta, Formosa, Buenos Aires, Chaco y Ciudad de Buenos Aires. Y casi seis de cada 10 notificaciones (57,4%) correspondieron al AMBA (conformado por CABA y 40 municipios de la Provincia).

El patrón epidemiológico local encaja entonces en lo que la Organización Mundial de la Salud (OMS) define como tuberculosis (TBC) en grandes ciudades, “que se da donde hay gran concentración de gente empobrecida, hacinada, lo que favorece la transmisión de la enfermedad y que los casos sean más severos”, comenta a Clarín Claudia Rodríguez, directora de Sida, ETS, Hepatitis y Tuberculosis (DSETSHyT) del Ministerio de Salud y Desarrollo Social, área de la que depende el Programa Nacional de Control de la Tuberculosis. La urbanización acelerada en esas zonas, así como las barreras de acceso a la salud y la fragmentación de la atención son otras de las características que dibujan el perfil local.

En Casa Masantonio, la medicación para los distintos tratamientos de la enfermedad. / Foto: Fernando de la Orden

En Casa Masantonio, la medicación para los distintos tratamientos de la enfermedad. / Foto: Fernando de la Orden

La distribución por edades exhibe una realidad preocupante: la TBC afecta especialmente a poblaciones en edad productiva. El 18% de los casos se dan en menores de 20 años y la mitad de los casos nuevos (49,2%) son en personas de 20 a 44 años. “Tanto en los más jóvenes, como en los que están en edad laboral, es un problema para el país muy importante”, afirma Rodríguez. Y amplía: “Si una persona que mantiene una familia tiene tuberculosis, queda durante un tiempo sin poder trabajar. En los más jóvenes, la problemática es distinta: puede ser que estén estudiando, entonces está la posibilidad de transmitir la infección a otros porque, entre otras cosas, por su juventud tienen menos control de los cuidados de la tos, además de que los limita en el estudio”.

El bacilo en el aire

La tos es uno de los síntomas característicos de la enfermedad, pero también es la vía de salida al exterior del Mycobacterium tuberculosis o Bacilo de Koch, que afecta principalmente a los pulmones. En Argentina, el 86% de los casos es de localización pulmonar: la forma más frecuente y, precisamente, contra la que no protege la vacuna BCG, que evita exclusivamente las formas graves de la enfermedad como meningitis y osteomielitis. Entonces, al desconocimiento sobre la vigencia de la enfermedad, se suma una confusión muy extendida.

“La gente suele pensar 'mi hijo tiene tos hace ocho meses, pero tuberculosis no va a tener porque está vacunado: este es un grave error que nosotros no sabemos transmitir adecuadamente”, admite Rodríguez.

El contagio se produce por la inhalación de las partículas que contienen los bacilos y que las personas enfermas expulsan al aire al toser, estornudar o escupir. Cuando un número suficiente de bacilos ingresa a alguien sano pueden ocurrir tres cosas: que desarrolle la enfermedad, que su sistema inmune destruya los bacilos, o que la infección permanezca en estado de latencia por años (lo que no implica estar enfermo ni contagiar en ese momento).

La tuberculosis en Argentina provoca más de 11 mil casos por año y 700 muertes. / Foto: Fernando de la Orden

La tuberculosis en Argentina provoca más de 11 mil casos por año y 700 muertes. / Foto: Fernando de la Orden

“Para enfermar hace falta un contacto prolongado con el paciente que tose, que es bacilífero y, por otro lado, una predisposición individual: las enfermedades inmunopresoras influyen mucho”, explica Palmero. “Un contacto ocasional es muy poco infectante”, aclara. ¿Qué implica un contacto prolongado? Estrecho, de 4 a 6 horas por día, la mayor parte de los días, con la persona infectante, precisa el director del Instituto Vaccarezza, que depende de la Facultad de Medicina de la UBA y es el centro de referencia de la tuberculosis para la universidad y uno de los más reconocidos del país. Comparte predio con el Hospital Muñiz, donde el médico es jefe de la División Neumotisiología. Ambas instituciones funcionan como una alianza público-público, receptora de la mayor cantidad de casos.

“La tuberculosis tiene mucha más frecuencia en enfermedades que alteran las defensas claramente, como el VIH, ahí sí hay una alteración específica que hace que sea más fácil no solamente tener TBC, sino que sea más grave y pueda ser mortal”, dice Rodríguez. En el grupo de 35 a 49 años, un tercio de las muertes por tuberculosis estuvo asociada al VIH, precisa el último boletín. La diabetes, la obesidad y factores genéticos también pueden actuar como predisponentes, apuntan los especialistas. Y entre las poblaciones vulnerables destacan a niños y adolescentes, comunidades de pueblos originarios, personas privadas de la libertad, migrantes, comunidades cerradas y personas en situación de consumo problemático de sustancias.

Una enfermedad vinculada a lo social

Sistema inmune debilitado y contacto estrecho son condiciones que se hallan con frecuencia (aunque no exclusivamente) en los contextos más desfavorecidos; en los que la pobreza, el hacinamiento, el comer poco y mal son moneda corriente y configuran el escenario ideal para la diseminación del bacilo.

“Cuanto más hacinamiento hay, más posibilidad de transmisión”, afirma Palmero. / REUTERS/Mariana Bazo

“Cuanto más hacinamiento hay, más posibilidad de transmisión”, afirma Palmero. / REUTERS/Mariana Bazo

“Cuanto más hacinamiento hay, más posibilidad de transmisión”, afirma Palmero. “Si no trabajé 10 horas sin parar, si abrí las ventanas, si dormí bien, si comí bien... si reúno todas esas condiciones probablemente no me voy a enfermar. Si no las tengo, sí. Por eso la tuberculosis está absolutamente relacionada con las condiciones materiales de existencia. De hecho, en los talleres textiles clandestinos se registran gran cantidad de casos. Mucha gente que tiene o tuvo la enfermedad trabaja o trabajó en un taller clandestino: son lugares cerrados, sin ventanas, con muy poco espacio entre una persona y otra, que no comen bien ni descansan lo suficiente, porque pueden llegar a dormir poco, al lado de las máquinas”, cuenta Virginia Cunzolo, trabajadora social del Hospital Piñero, el segundo en atención de caudal de pacientes en la Ciudad. Pertenece a la comuna 4, que junto a la 1, 7, 8 y 9 son las que tienen las tasas más altas de casos, todas en el sur porteño.

Gustavo Barreiro es uno de los coordinadores del Proyecto Casa Masantonio, que atiende personas con enfermedades complejas (TBC, VIH, entre otras) en el marco de la Cooperativa AUPA, que brinda acompañamiento integral a los usuarios de paco, en el límite de Parque Patricios con Barracas. El “hermanito” -como lo llaman- conoce de cerca cómo el consumo problemático de sustancias se sumó en el último tiempo como un factor de riesgo de particular complejidad. “Desde hace 10-15 años, mucha gente que está en consumo ha hecho posible que el bacilo se vaya distribuyendo en población joven, que es la franja que está creciendo ahora. Un compañero o compañera con tuberculosis va a dormir con dos o tres en un lugar cerrado, una ranchadita chiquita. Tose toda la noche con personas al lado que están malnutridas, a lo mejor inmunosuprimidas. Mientras que en otras condiciones al bacilo le costaría ingresar -si estuvieran saludables- en esa situación se le hace fácil”, afirma.

Llegar tarde

Palmero comparte datos estadísticos sobre la dinámica de transmisión de la enfermedad: en torno a una persona con tuberculosis pulmonar, 20 se infectan, de las cuales dos enferman. “El problema -dice- es todo el tiempo que contagió antes de tener el diagnóstico. Un paciente promedio lleva seis meses infectando y ha sido asistido por lo menos tres veces hasta que le diagnostican tuberculosis. El sistema de salud tiende a considerar, al igual que mucha gente, que la tuberculosis no existe, que es una enfermedad rara”.

En la misma línea, sostiene la trabajadora social: “A veces los pacientes lo transmiten como un 'me dejé estar' y no es eso. En general demoran en consultar porque son síntomas que no marcan una emergencia y su vida cotidiana tiene muchas dificultades. Con lo difícil que es mantener el trabajo -sobre todo si es informal y más en condiciones de esclavitud-, salir para ir a controlarte porque tenés un dolor en la espalda hace tiempo, porque estás con tos hace más de 15 días, te sentís desganado o sin apetito es complicado, porque son síntomas comunes y que pueden estar vinculados a otras cosas. Muchas veces van a las guardias y les dicen 'no es nada, es una tos, volvete'. La posibilidad de tener tuberculosis no es sólo invisibilizada por la persona que lo sufre, sino también por el sistema de salud”.

“De todos los casos de tuberculosis que se notifican anualmente en Argentina, menos del 2% tienen resistencia a los medicamentos." / Foto: Fernando de la Orden

“De todos los casos de tuberculosis que se notifican anualmente en Argentina, menos del 2% tienen resistencia a los medicamentos." / Foto: Fernando de la Orden

Y como consecuencia lógica de lo que no se ve (o no se quiere ver): el estigma. “No en todos los lugares reciben a la gente de la misma manera -dice el médico-. Tenemos pacientes que viajan 40 kilómetros y no hay manera de devolverlos a su lugar de origen para seguir el tratamiento porque enfrentan escollos administrativos: turnos, el trato no es siempre el más adecuado. No todos los centros de salud son igual de amigables con el paciente. También está el miedo a la tuberculosis, que se ve incluso a nivel hospitales: 'Vaya al Muñiz directamente'. El paciente experimenta ese rechazo y es muy cruel”.

La radiografía de tórax y la búsqueda del bacilo en una muestra de esputo (que el paciente expectora) son las herramientas más utilizadas para hacer el diagnóstico de la TBC pulmonar. Hay también métodos moleculares rápidos que ya se utilizan en nuestro país, pero todavía a pequeña escala y enfocados en personas en las que se sospecha un cuadro de tuberculosis resistente.

“Numerosos estudios demostraron que se puede producir tuberculosis resistente cuando los medicamentos para tratar la tuberculosis se utilizan o se administran de manera incorrecta, incluyendo que el tratamiento sea interrumpido sin finalizarlo”, indica a Clarín Juan Carlos Bossio, jefe del Departamento de Programas de Salud del Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias (INER) “Emilio Coni”, dependiente de la ANLIS-Malbrán. “De todos los casos de tuberculosis que se notifican anualmente en Argentina, menos del 2% tienen resistencia a los medicamentos de primera línea -precisa-. Esto ubica al país entre los que tienen baja ocurrencia de este tipo de tuberculosis. En 2017 se notificaron 112 casos de tuberculosis multirresistente (TB-MDR) y, en 2018, el número de estos casos fue de 138”.

Tuberculosis

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EN EL MUNDO, 2017 » Tasa cada 100.000 personas


EN LA REGIÓN »Tasa cada 100.000 personas


Fuente: BANCO MUNDIAL Infografía: Clarín

Que el paciente llegue al diagnóstico en forma oportuna cuesta. Pero es sólo el primer paso de un camino espinoso: un tratamiento que demanda seis meses (nueve en algunos casos) de tomas diarias de medicamentos y que no debe interrumpirse para llegar a la cura. "Es una de las causas principales que que dificultan poder sostener el tratamiento, ya que son drogas difíciles de tolerar", afirma la trabajadora social. De la totalidad de casos notificados en 2016 se desconoce el resultado del tratamiento de un 30% y, del 70% restante, un 77% lo finalizó con éxito, precisa el último boletín.

El infectólogo de la Casa Masantonio, Santiago Jiménez. / Foto: Fernando de la Orden

El infectólogo de la Casa Masantonio, Santiago Jiménez. / Foto: Fernando de la Orden

Todas las cifras surgen de la vigilancia nacional que lleva adelante desde su creación, en los '60 en Santa Fe, el INER E. Coni. “La falta de detección de algunos casos o la interrupción del tratamiento de los casos detectados antes de finalizarlo, hace que haya más fuentes de infección, lo que contribuye a hacer que la notificación de casos no disminuya tanto como podría disminuir, o bien aumente”, afirma Bossio.

Uno de los avances más importantes para mejorar la adherencia, destaca Claudia Rodríguez, es la reciente adquisición desde el Programa Nacional de Control de la Tuberculosis de tratamientos combinados que reducen la cantidad de píldoras diarias que deben tomar los pacientes. En la etapa inicial (los primeros dos meses), los 12 comprimidos se reemplazan por cuatro al día. La medicación es administrada en forma gratuita en hospitales y centros de salud públicos de todo el país. No obstante, fuentes consultadas señalan que la nueva presentación cuádruple (Rifampicina 150 mg, IIsoniazida 75 mg, Pirazinamida 400 mg y Etambutol 275 mg. en un solo comprimido) todavía no está disponible en todos los servicios.

La médica Belén Spirito revisa a Cristian, uno de los pocos internados en la "casita" para cumplir con el tratamiento. / Foto: Fernando de la Orden

La médica Belén Spirito revisa a Cristian, uno de los pocos internados en la "casita" para cumplir con el tratamiento. / Foto: Fernando de la Orden

El ideal de tratamiento es que sea supervisado: que el paciente concurra a un centro de salud diariamente a retirar la medicación, dice el especialista del Vacarezza y del Muñiz. "Es una estrategia que en nuestro país se cumple, como mucho, en el 30% de los casos. El resto es autoadministrado, se le da la medicación para una semana o cada 15 días, para que haya una visita periódica al médico tratante." La internación se limita a los casos graves, sociales (quienes tienen dificultades para hacerlo en forma ambulatoria) y por períodos breves.

La adherencia es un determinante básico del éxito del tratamiento. “En un paciente adicto, o que vive en condiciones infrahumanas, desplazado, no es esperable que la adherencia sea buena. Tienen tantos problemas que la tuberculosis es un problema más y no el más importante”, manifiesta.

Para la trabajadora social, "el sistema de salud tiene q poner el foco en crear mayor accesibilidad, y no sólo enfocar en la adherencia como problema individual. Los servicios que atienden en horarios restringidos, las guardias en las que no se detecta a tiempo la enfermedad se convierten en obstáculos. Y si no se solucionan las causas que la generan, no se puede resolver mediante voluntades individuales".

Santiago Jimenez, médico infectólogo de la Casa Masantonio, grafica con un ejemplo la problemática y la necesidad de un abordaje integral: "El otro día atendimos a un chico que no se animaba a ir al hospital porque no tenía zapatillas. Y uno en el consultorio no se da cuenta de que existe una relación entre las zapatillas e ir a hacerse un estudio. Hay personas que no acceden ni siquiera a lo básico y eso básico tiene un impacto real en su salud".

La historia de Cristian

“Tengo esto más o menos desde 2015. Empezaba con los medicamentos y cortaba. Hasta que el bichito de la tuberculosis se hizo muy resistente”.

Sentado en una silla de plástico apoyada en el piso de cemento, Cristian Molina, de 26 años, toma sol en el patio de “la casita” (así apodan a la Casa Masantonio), a la que llegó hace tres semanas desde el Muñiz, donde estaba internado. Mientras entrecierra los ojos para protegerse de los rayos que secan la ropa colgada a unos metros, dice que se dio cuenta de que algo no andaba bien porque transpiraba mucho, no podía levantarse de la cama y cuando lo hacía, se agitaba. “Fui al Hospital de Luján y me dijeron 'tuberculosis'. Después la tuvieron mi papá, mi mamá y dos hermanos”, cuenta y agrega que casi toda los integrantes de su familia -que suelen visitarlo los jueves- ya terminaron el tratamiento.

Cristian inició varias veces el tratamiento. Ahora busca terminarlo en Casa Masantonio. / Foto: Fernando de la Orden

Cristian inició varias veces el tratamiento. Ahora busca terminarlo en Casa Masantonio. / Foto: Fernando de la Orden

“Patri (una de las coordinadoras) me iba a ver al hospital y me hablaba de la casita. Acá como, me siento mejor. Ella me está ayudando a terminar el tratamiento. Yo tomaba, fumaba y eso me cortaba la medicación. Ahora estoy haciendo las cosas bien. Estoy tratando de portarme bien, seguir el tratamiento para irme curado”, comenta.

Tiene consultorios y salas de internación para los casos más complejos, pero no es el típico olor a hospital el que se siente apenas se ingresa a la casita (u hospitalito, como también la conocen). Es el aroma a salsa que llega desde la cocina el que da la bienvenida junto con los saludos afectuosos que se multiplican al cruzar la puerta. Y a medida que se avanza, el "¿Querés un mate?", "¿Algo de tomar?", "¿Comiste?", "¡Vení, sentate!", marcan las diferencias que hacen que este lugar tenga tasas de adherencia superiores al 90% en el tratamiento de TBC de usuarios de paco, que allí pueden hacer el tratamiento directamente observado y los controles médicos necesarios para curarse. A partir de un convenio, recibe apoyo de la Secretaría de Salud de la Nación y su trabajo fue destacado hasta por la Organización Panamericana de la Salud.

La Casa Masantonio forma parte de una red nacida en 2008 por impulso de Bergoglio. / Foto: Fernando de la Orden

La Casa Masantonio forma parte de una red nacida en 2008 por impulso de Bergoglio. / Foto: Fernando de la Orden

Pertenece a la “Familia Grande del Hogar de Cristo”, una red de centros de inclusión coordinados por un grupo de sacerdotes instalados en asentamientos. La iniciativa fue puesta en marcha en 2008 por el entonces cardenal Jorge Bergoglio, cinco años antes de ser elegido Papa.

Patricia Figueroa (Patri) cuenta que al principio eran un dolor de cabeza para el hospital, porque les llevaban a los pacientes complicados, hasta que se dieron cuenta de que en realidad son aliados y ahora trabajan en red, en un círculo que se volvió virtuoso. "Los pacientes muy complicados del hospital, que tienen muchos abandonos (hay chicos con 12/15 abandonos), que son pacientes crónicos, asumidos desde Masantonio, terminan los tratamientos".

Mirta Báez, enfermera y pilar de la "casita". / Foto: Fernando de la Orden

Mirta Báez, enfermera y pilar de la "casita". / Foto: Fernando de la Orden

Masantonio empezó a funcionar en 2016 como centro específico para atender a pacientes con enfermedades complejas como TBC y VIH y a sus familias.

¿Qué los diferencia del sistema de salud formal? El abordaje integral y la "amorosidad" que le ponen, afirma Mariano "Nano" Retamoso. "La función del trabajo es acompañarlos en el cuerpo a cuerpo a los chicos. Es con un abrazo, con una comida, con el contacto y el estar como si fuéramos la familia. Terminamos siendo una familia. El hospital no puede trabajar desde el lado del afecto constantemente y en un tratamiento que dura seis, nueve meses es muy complicado trabajar con chicos que no van a ir todos los días al hospital porque un día pueden estar en consumo, pueden estar deprimidos, presos", dice. No sólo se atiende la parte médica, si no que también se los ayuda a conseguir soluciones habitacionales, a tramitar documentación, entre otras cuestiones.

Mariano Retamoso, coordinador de Casa Masantonio.Foto: Fernando de la Orden

Mariano Retamoso, coordinador de Casa Masantonio.Foto: Fernando de la Orden

El rol de los acompañantes pares es clave. Buscan a las personas en tratamiento, saben dónde están, cómo hablarles, encuentran las palabras justas para animarlos cuando todo parece perdido.

Sentada en la mesa del comedor, Mirta Báez ríe rodeada de varios ¿asistentes? ¿socios? ¿acompañantes? En fin, personas. En la casa no hay jerarquías. No hay guardapolvos. Mirta es enfermera y vive ahí. Mientras alguien le pregunta de dónde puede sacar una frazada y otro dónde dejar los pollos, cuenta que siempre supo que quería trabajar con chicos difíciles, con esos a los que la sociedad les esquiva la mirada. Su tarea excede la atención médica, dice que hace de mamá, de cocinera. Está ahí para lo que sea necesario. Con una sonrisa.